Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 10 ноября 2025 г. N 632н

Форма

	В		
	(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро 1 (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти 2, Федерального бюро медико-социальной экспертизы 3), в которое подается заявление)	
		
	от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
	Статус заявителя		
		(получатель услуги, законный                     (уполномоченный) представитель)	

Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы	

1. Прошу выдать		:	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
 копию акта медико-социальной экспертизы гражданина
 копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина
 индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
 программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
 справку, подтверждающую факт установления инвалидности
 справку о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности	
2. Прошу провести медико-социальную экспертизу		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
с целью:	
 определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки:	
сведения об умершем:		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)	
	
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)	
	;	
(сведения о родственных связях с умершим)		
 внесения изменений в справку, подтверждающую факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества и даты рождения;
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида):
 в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
 в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;
 в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);
 в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
 в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;
 в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);
 обжалования решения бюро (главного бюро) в целях _________________________________________________________________________________;
(указать цель)	
 иной целью, установленной законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________________________.
(указать цель)	
3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
 с личным присутствием
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
 сурдопереводу
 тифлосурдопереводу
 без личного присутствия
 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)
4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:	
фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	
дата рождения		
	(число, месяц, год)	
гражданство		
	(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)	
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)	

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
документ, удостоверяющий личность		
	
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)	
страховой номер индивидуального лицевого счета           ______________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________
5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):	
фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя                __________________________________________________________________________________	
дата рождения		
	(число, месяц, год)	
гражданство		
	(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)	
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) __________________________________________________________________________  	
	
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
документ, удостоверяющий личность		
	
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)	
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________
6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:
 в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" <4>;
 по телефону, включая мобильную связь;
 лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;
 почтовым отправлением.
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________	
 Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".	

Дата (день, месяц, год)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

--------------------------------
<1> Далее - бюро.
<2> Далее - главное бюро.
<3> Далее - Федеральное бюро.
<4> Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861.